Econoom Martin Gaynor van Carnegie Mellon heeft samen met twee collega’s van het Engelse CMPO, Rodrigo Moreno-Serra en Carol Propper de gevolgen van meer concurrentie gemeten op kwaliteit en de kosten van zorg gemeten. De titel van hun (nog ongepubliceerde) paper? Death by market power, Competition, Reform and Patient outcomes in in the National Health Service.
Wat doen ze?
Ze gebruiken gegevens van 160 Engelse ziekenhuizen en ongeveer 68.000 ontslagen patienten om na te gaan wat de gevolgen waren van beleid dat de Engelse regering in 2006 invoerde. Vanaf dat jaar kregen ziekenhuizen van de NHS een vaste, gereguleerde prijs per patient, terwijl patienten de mogelijkheid kregen om uit minstens vijf ziekenhuizen te kiezen. Het idee was dat de vraag hierdoor gevoeliger zou worden voor kwaliteit, waardoor ziekenhuizen sterker zouden gaan concurreren op de kwaliteit van aangeboden zorg, waardoor de kwaliteit zou toenemen.
Gaynor en zijn collega’s gaan na hoe de relatie tussen kwaliteit en ziekenhuisconcentratie verandert als gevolg van het nieuwe beleid. Hiervoor gebruiken ze een veelgebruikte maatstaf voor kwaliteit, de sterfte binnen 30 dagen na een accute myocardische infarct (AMI, in gewoon Nederlands een hartaanval), en een veelgebruikte maatstaf voor concurrentie, de HHI-index.
Figuur 1a in hun document laat een mooi plaatje zien van deze relatie, dat tegelijkertijd de titel van hun paper illustreert. De kwaliteit is het meest toegenomen in de gebieden met de laagste concentratie ziekenhuizen. Interessant is dat ze ook proberen de welvaartwinst te kwantificeren. Hiervoor moeten ze wel een aanname maken over de waarde van een extra levensjaar, ze gebruiken de waarde van 100.000 $ die Cutler en McLelland noemen.
Wat concluderen ze?
Een afname van de HHI index met 10% gaat gepaard met een afname van de AMI mortaliteit met 2.48%. De auteurs merken op dat de grootte van deze effecten vergelijkbaar zijn met de studie van Kessler en McLellan (2000) en die van Cooper et al. (2010). Ze concluderen dat ‘Within two years of implementation the NHS reforms resulted in significant improvements in mortality and reductions in length-of-stay without changes in total expenditure or increases in expenditure per patient. Our back of the envelope estimates suggest that the immediate net benefit of this policy is around £227 million. While this is small compared to the annual cost of the NHS of £100 billion, we have only calculated the value from decreases in death rates. Allowing for improvements in other less well measured aspects of quality will increase the benefit, as will any further falls in market concentration which may occur as the policy continues in operation. If the UK were to pursue policies that lead to de-concentration of hospital markets, the gains could be substantially larger.
These results suggest that competition is an important mechanism for enhancing the quality of care patients receive. Monopoly power is directly harmful to patients, in the worst way possible: it substantially increases their risk of death. The adoption of pro-market policies in European countries, as well as policies directed at increasing or maintaining competition such as antitrust enforcement, appear to have an important role to play in the functioning of the health sector and assuring patients’ well being.‘
Welke kanttekingen kun je maken?
Een voor de hand liggend punt is dat de mortaliteitsgegevens slechts deels gecorrigeerd zijn voor de verschillen in gezondheid van de patienten van verschillende ziekenhuizen, de zogeheten casemix. Maar dan blijft overeind dat de mortaliteit na verandering van het beleid sterker daalde in gebieden met minder concurrentie . Als er resteffecten overblijven, moeten veranderingen in deze effecten dus gecorreleerd zijn met veranderingen in de HHI-index. Ik vind het bijzonder moeilijk zoiets te bedenken.
Daarnaast is sprake van twee veranderingen tegelijkertijd. Selectief contracteren wordt afgeschaft, terwijl tegelijkertijd patienten meer keuze en informatie krijgen. Het is niet duidelijk wat waaraan is toe te schrijven.
Tot slot wordt concurrentie op een indirecte manier gemeten. De HHI index meet alleen concentratie. De idee is dat dit een goede proxy is voor concurrentie. Maar dat is helemaal niet zo vanzelfsprekend. Met weinig ziekenhuizen kun je toch felle concurrentie hebben. Misschien is het niet zozeer toegenomen concurrentie dat voor het effect zorgt, maar iets anders dat samenhangt met concentratie. Mogelijk waren zorgconsumenten in meer geconcentreerde (stedelijke) gebieden al voor de maatregel actieve zoekers. In dat geval zorgt intensiever zoekgedrag voor het effect.
Conclusie
Een goed doortimmerd onderzoek, op basis van gedetailleerde data, dat aan de hand van een dif-in-dif ontwerp een poging doet de relatie tussen concurrentie en kwaliteit in de zorg te ontrafelen.
Michiel's economieblog 